BAB. I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Konstitusi Organisasi Kesehatan Sedunia (WHO, 1948), Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/1992 tentang kesehatan menetapkan bahwa kesehatan adalah hak fundamental setiap warga. Karena itu setiap individu, keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan kesehatannya dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya.
Banyak faktor yang menyebabkan ketimpangan pelayanan kesehatan yang mendorong peningkatan biaya kesehatan, diantaranya perubahan pola penyakit, perkembangan teknologi kedokteran, pola pembiayaan berbasis pembayaran out of pocket serta inflasi di bidang kesehatan.
Penyelenggaraan jaminan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia adalah tanggung jawab pemerintah telah diamanatkan dalam UUD 1945 hasil amandemen Tahun 2002, yang dituangkan dalam pasal 34 ayat 1,2,3. Untuk menjamin akses penduduk terhadap pelayanan kesehatan, sejak Tahun 2005 Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Selatan melaksanakan upaya pemeliharaan melalui Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mandiri yang pada Tahun 2008 dengan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2008 Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Bagi Penduduk Kabupaten Hulu Sungai Selatan dikembangkan menjadi Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) dengan badan pengelola Unit Pelaksana Teknis (UPT) Badan Layanan Umum (BLU) Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) yang berada di bawah Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Selatan.
Melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2009 Pemerintah Daerah Kabupaten Hulu Sungai Selatan Tahun 2009 mengalokasikan sejumlah dana yang ditujukan untuk memberikan jaminan kesehatan bagi penduduk Kabupaten Hulu Sungai Selatan guna mempercepat pencapaian cakupan kepesertaan JPK Semesta (Universal Coverage) melalui Program Peningkatan Kemitraan Pelayanan Kesehatan, dengan Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat, DPA Dinas Kesehatan Tahun 2009.
Melalui penerbitan petunjuk teknis ini diharapkan dapat memberikan acuan kepada semua pihak terkait tentang mekanisme penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada Program Jaminan Kesehatan Daerah di wilayah Kabupaten Hulu Sungai Selatan Tahun 2009.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum Penyelenggaraan Jamkesda
Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat di Kabupaten Hulu Sungai Selatan agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efisien dan efektif.
2. Tujuan Khusus
a. Terselenggaranya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit serta Puskesmas dan jaringannya termasuk pertolongan persalinan
b. Terselenggaranya pengendalian rujukan kasus
c. Terkendalinya biaya dan mutu dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan
d. Terselenggaranya manajemen pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel
C. Sasaran
Sasaran Program Jaminan Kesehatan Daerah ini adalah :
Seluruh penduduk Kabupaten Hulu Sungai Selatan sejumlah 120.000 jiwa, tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya (Askes sosial / komersial, Jamsostek dan asuransi swasta).
BAB. II
PENYELENGGARAAN
A. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1820)
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495)
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548)
5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4436)
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Propinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737)
7. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Selatan Nomor 26 Tahun 2007 tentang Kewenangan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Selatan (Lembaran Daerah Kabupaten Hulu Sungai Selatan Tahun 2007 Nomor 25, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Hulu Sungai Selatan Nomor 110)
8. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Selatan Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pembentukan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas-Dinas Daerah Kabupaten Hulu Sungai Selatan (Lembaran Daerah Kabupaten Hulu Sungai Selatan Tahun 2008 Nomor 4)
9. Perda Nomor 1 Tahun 2008 Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Bagi Penduduk Kabupaten Hulu Sungai Selatan.
B. Kebijakan Operasional
1. Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) adalah salah satu bentuk perlindungan social untuk menjamin seluruh penduduk Kabupaten Hulu Sungai Selatan agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak (dalam hal ini kebutuhan akan hidup sehat).
2. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah. Pemerintah Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal.
3. Penyelenggaraan Jamkesda mengacu pada prinsip-prinsip :
a. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan semata-mata untuk peningkatan derajat kesehatan masyarakat
b. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medic yang cost effective dan rasional.
c. Pelayanan terstruktur, berjenjang dengan portabilitas dan ekuitas
d. Transparan dan akuntabel
BAB. III
TATA LAKSANA KEPESERTAAN
A. Ketentuan Umum
1. Peserta Program Jamkesda adalah setiap orang yang terdaftar dan memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Hulu Sungai Selatan dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan setelah terdaftar sebagai peserta Jamkesda yang dibuktikan dengan kepemilikan kartu JPK Mandiri. KTP sementara tidak diperbolehkan lagi kecuali dalam keadaan/kondisi tidak tersedianya blangko KTP maka yang menandatangani adalah pihak Kantor Kecamatan setempat (Sekretaris Kecamatan) sedangkan penerbitan KTP sementara dari Kepala Desa dinyatakan tidak berlaku.
2. Peserta dalam kartu JPK Mandiri adalah terdiri dari keluarga inti (suami, istri dan anak-anaknya) dan anggota keluarga yang menjadi tanggungannya, setiap KK hanya diperbolehkan memiliki 1 (satu) Nomor Peserta Jaminan Kesehatan Daerah.
3. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta Jamkesda langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya.
4. Anak didik (santri) di Pondok Pesantren di wilayah Kabupaten Hulu Sungai Selatan berhak menjadi peserta Jamkesda dan akan diberikan kartu peserta secara kolektif.
5. Anggota TNI/POLRI dan karyawan BUMN/BUMD dibenarkan ikut program Jaminan Kesehatan Daerah dengan pembayaran premi ditanggung oleh yang bersangkutan dan besarannya sesuai ketentuan yang berlaku.
6. Bagi anggota PNS yang memiliki anggota keluarga yang tidak tertanggung (tidak memiliki jaminan kesehatan) berhak untuk ikut program Jaminan Kesehatan Daerah.
7. Peserta JPK Mandiri tidak dibenarkan memiliki 2 (dua) jenis kepesertaan JPK yakni untuk Kartu Jamkesmas, Kartu Askes Wajib/Askes Sukarela, Kartu Jamsostek.
B. Administrasi Kepesertaan
1. Administrasi kepesertaan meliputi : registrasi, penerbitan dan pendistribusian kartu sampai ke peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab UPTD BLU Jamkesda dibantu Puskesmas.
2. Penduduk Kabupaten Hulu Sungai Selatan yang belum memiliki kartu Jamkesda / JPK Mandiri dapat mendaftar melalui Puskesmas terdekat atau langsung ke kantor UPTD BLU Jamkesda di RS Brigjen. H. Hasan Basry Kandangan tanpa dipungut biaya.
3. Pendaftaran peserta Jaminan Kesehatan Daerah dilaksanakan setiap hari kerja
4. Kartu peserta berlaku untuk masa 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal pendaftaran dan dapat diperpanjang lagi untuk tahun berikutnya.
BAB. IV
TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN
A. Ketentuan Umum
1. Setiap peserta Jamkesda mempunyai hak mendapatkan pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap, serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL), rawat inap tingkat lanjutan (RITL), pertolongan persalinan dan pelayanan gawat darurat.
2. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan.
3. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya, pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di Rumah Sakit. Demikian pula dengan rawat inap. Pelayanan rawat inap tingkat pertama diberikan di Puskesmas Perawatan, pelayanan rawat inap lanjutan diberikan di Rumah Sakit Umum Brigjen. H. Hasan Basry Kandangan, RSU Kabupaten lain dan RSU/RSJ Propinsi. Dinas Kesehatan Kabupaten HSS melalui UPTD BLU Jamkesda membuat ikatan kerja sama dengan Rumah Sakit yang diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan meliputi berbagai aspek pengaturan.
4. Rumah Sakit melaksanakan pelayanan kesehatan rujukan dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) atau oleh peserta yang bersangkutan ke UPTD BLU Jamkesda.
5. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Puskesmas dan jaringannya akan disediakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten melalui Gudang Farmasi Kabupaten.
b. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit, Instalasi Farmasi/Apotik Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan obat dan bahan habis pakai yang diperlukan.
c. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b di atas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
d. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b di atas maka peserta berkewajiban menanggung selisih harga tersebut.
e. Verifikasi pelayanan di Puskesmas dan jaringannya serta pelayanan di Rumah Sakit dilakukan oleh UPTD BLU Jamkesda.
B. Prosedur Pelayanan
Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta, sebagai berikut :
1. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya.
2. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, peserta harus menunjukkan kartu Jamkesda / JPK Mandiri.
3. Apabila peserta Jamkesda memerlukan pelayanan kesehatan rujukan, maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan (Puskesmas Perawatan / RSU Brigjen. H. Hasan Basry) disertai
4. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) di atas meliputi : pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) dan pelayanan rawat inap di Rumah Sakit, pelayanan obat-obatan serta pelayanan rujukan specimen dan penunjang diagnostic.
5. Setiap rujukan ke luar Kabupaten Hulu Sungai Selatan (RSU Kabupaten lain atau RSU/RSJ Propinsi) harus disertai dengan Surat Jaminan Pembiayaan (SJP) dari UPTD BLU Jamkesda.
6. Untuk mendapatkan jaminan pengobatan pada kasus kecelakaan lalu lintas peserta harus membuat surat pernyataan bahwa kecelakaan yang dialami bukan kecelakaan/tabrakan dengan kendaraan bermotor dan menunjukkan surat keterangan tidak mendapatkan jaminan asuransi kecelakaan dari PT Jasa Raharja
7. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan dan rawat inap di Rumah Sakit peserta harus melapor ke loket UPTD BLU Jamkesda. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas dan bila sudah lengkap peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan.
8. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di UGD termasuk kasus gawat darurat serta pelayanan rawat inap, peserta diberi waktu maksimal 3 x 24 jam harus melapor ke UPTD BLU Jamkesda. Bagi peserta yang tidak melapor, UPTD BLU Jamkesda tidak berkewajiban untuk membayar klaim.
BAB. V
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
Ruang lingkup Program Jamkesda di Rumah Sakit dan Puskesmas meliputi :
A. Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Primer/Pertama
Pelayanan rawat jalan tingkat primer yang dimaksud adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Puskesmas dan jaringannya termasuk UKBM (Puskesmas Keliling, Poskesdes, Posyandu, dll) di wilayah tersebut mencakup :
1. Pemeriksaan kesehatan dan konsultasi kesehatan
2. Pelayanan pengobatan umum dan gigi
3. Penanganan gawat darurat
4. Tindakan medis
5. Pelayanan kesehatan ibu dan anak (pemeriksaan ibu hamil, ibu nifas dan neonatus)
6. Imunisasi dasar
7. Pelayanan laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya sepanjang reagensia disediakan oleh Pemerintah Kab.HSS (Gudang Farmasi Kab.)
8. Pemberian obat-obatan
9. Rujukan
B. Pelayanan Kesehatan Rawat Inap Tingkat Primer/Pertama
Pada kondisi pasien rawat jalan perlu dilakukan perawatan maka untuk perawatan lanjutan dilakukan rawat inap di Puskesmas Perawatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki. Ruang lingkup pelayanan pada Puskesmas Perawatan meliputi :
1. Penanganan gawat darurat
2. Perawatan pasien rawat inap termasuk akomodasi dan penyediaan makan bagi pasien (Rp.15.000,- per hari rawat).
3. Perawatan persalinan
4. Penanganan rujukan balik dari Rumah Sakit
5. Tindakan medis yang diperlukan
6. Pemberian obat-obatan di mana untuk pembelian obat, reagensia dan bahan alat kesehatan habis pakai (BAKHP) dibenarkan sepanjang tidak disediakan oleh Pemerintah Kabupaten HSS (Gudang Farmasi Kabupaten). Ketentuan mengenai tarif dan besaran harga obat mengacu pada ketentuan yang berlaku di RSUD Brigjen. H. Hasan Basry.
7. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang medis lainnya sepanjang reagensia disediakan oleh Pemerintah Kab. HSS (Gudang Farmasi Kab.)
8. Rujukan
C. Pelayanan Pertolongan Persalinan
Pelayanan pertolongan persalinan yang dapat dilakukan di Puskesmas dan jaringannya termasuk Poskesdes/Polindes adalah pertolongan persalinan normal kecuali Puskesmas dengan fasilitas PONED dapat melakukan pertolongan dengan penyulit per vaginam sesuai kompetensinya. Pelayanan pertolongan persalinan tersebut mencakup :
1. Observasi proses persalinan
2. Pertolongan persalinan normal
3. Pertolongan persalinan dengan penyulit (Puskesmas dengan Fasilitas PONED)
4. Penanganan gawat darurat persalinan
5. Pemberian obat-obatan
6. Rujukan
D. Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Peserta berhak mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan di RS maksimal 2 kali dalam bulan yang sama. Ruang lingkup pelayanan meliputi :
1. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan pada poli spesialis
2. Rehabilitasi medik
3. Penunjang diagnostik : laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik
4. Tindakan medis kecil dan sedang
5. Pemberian obat sepanjang disediakan oleh RSUD.
6. Pemeriksaaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan
7. Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit
8. RJTL hanya berlaku di RSUD Brigjen H. Hasan Basry.
E. Pelayanan Kesehatan Rawat Inap Tingkat Lanjutan
Peserta berhak mendapatkan pelayanan kesehatan rawat inap tingkat lanjutan di RS maksimal 1 kali dalam bulan yang sama. Ruang lingkup pelayanan meliputi :
1. Akomodasi rawat inap
2. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan
3. Penunjang diagnostik : laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik
4. Tindakan medis
5. Operasi sedang dan besar
6. Pelayanan rehabilitasi medis
7. Perawatan intensif (ICU, PICU, NICU)
8. Pemberian obat sepanjang disediakan oleh RS
9. Bahan dan alat kesehatan habis pakai
10. Persalinan dengan resiko tinggi dan penyulit (PONEK)
F. Pelayanan Kesehatan Rujukan
Rujukan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang kecuali pada keadaan / kondisi gawat darurat. Apabila dokter spesialis tidak berada ditempat atau pada kondisi gawat darurat atau diperlukan tindakan medis lebih lanjut, RSU Brigjen. H. Hasan Basry Kandangan dapat merujuk ke RSU Kabupaten terdekat atau ke RSU/RSJ Propinsi.
G. Pelayanan Yang Tidak Di Jamin
1. General Check Up/Medical Check Up
2. Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika
3. Kacamata, Contact Lens, Intra Ocular Lens
4. Semua jenis alat/obat/tindakan untuk kontrasepsi
5. Prothesa Gigi
6. Pelayanan alat bantu dengar dan alat bantu gerak
7. Pelayanan penunjang diagnostik canggih yang tidak tersedia di RSUD Brigjen H Hasan Basry. Apabila dikemudian hari tersedia pelayanan canggih, maka akan dibuat ketentuan tambahan yang mengatur tatacara penjaminannya.
8. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur, pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah
9. Penyalahgunaan obat dan segala akibat yang menyertainya
10. Segala tindakan yang bertujuan untuk mengakhiri hidup
11. Keur Kesehatan, otopsi jenazah, Visum Et Repertum, Circumsisi tanpa indikasi medis
12. Pelayanan kesehatan pada masa wabah (KLB), tanggap darurat bencana
13. Pelayanan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial seperti sunatan massal, operasi katarak, operasi bibir sumbing, dll.
14. Pelayanan kesehatan terhadap penyalahgunaan narkoba, miras, kecelakaan akibat kebut-kebutan dan akibat yang ditimbulkan
15. Kecelakaan lalu lintas yang dijamin oleh pihak ketiga (PT. Jasa Raharja).
16. Segala tindakan yang bertujuan untuk mengakhiri hidup
17. Pengobatan penyakit cacat bawaan.
18. Pengobatan penyakit tertentu yang diprogramkan di Puskesmas (TB Paru Dewasa, dll)
19. Tidak mengikuti prosedur dan ketentuan yang berlaku
20. Pelayanan kesehatan lainnya atas permintaan peserta
H. Manajemen Pengelolaan
UPTD BLU Jamkesda sebagai badan penyelenggara berhak mendapatkan manajemen fee sebesar 5% dari premi yang penggunaannya diatur dalam Petunjuk Operasional (PO) yang diketahui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Selatan meliputi :
1. Administrasi kepesertaan
2. Koordinasi pelaksanaan dan pembinaan program
3. Advokasi dan sosialisasi
4. Rekruitmen dan pelatihan
5. Monitoring dan evaluasi
6. Kajian dan survey
7. Pembayaran honor, investasi dan operasional
8. Perencanaan dan pengembangan program
9. Sistem Informasi Manajemen Jaminan Kesehatan Daerah
10. Kegiatan lain yang diperlukan
BAB. VI
TATA LAKSANA PENDANAAN
A. Ketentuan Umum
1. Pembayaran pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat primer/pertama ke Puskesmas dalam bentuk kapitasi sedangkan pembayaran pelayanan kesehatan rawat inap tingkat primer/pertama, pelayanan gawat darurat, pelayanan rujukan dan pertolongan persalinan dalam bentuk tarif paket melalui mekanisme klaim
2. Pembayaran ke RSU Brigjend. H. Hasan Basry sesuai Perda tarif pelayanan rawat inap kelas III Rumah Sakit, berdasarkan klaim.
3. Pembayaran ke RSU Kabupaten dan dan RSU/RSJ Propinsi sesuai tarif Program Jamkesmas atau sesuai dengan tarif Peraturan Daerah (Perda) yang berlaku, berdasarkan klaim.
4. Pembayaran kepada peserta Jamkesda dan Bidan di Desa sesuai dengan tarif paket yang telah ditentukan, berdasarkan klaim.
5. Bagi pasien di RSU Brigjen. H. Hasan Basry yang dirawat di kelas III kemudian pindah ke kelas yang lebih tinggi maka jaminan hanya diberikan di kelas III, sedangkan bagi pasien dari kelas II yang pindah ke kelas III jaminan penuh diberikan di kelas III dan jaminan sebagian (sesuai ketentuan) diberikan pada pelayanan rawat inap di kelas II.
B. Sumber dan Alokasi Dana
Sumber pembiayaan untuk pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Daerah tahun 2009 dialokasikan dari APBD Kabupaten Hulu Sungai Selatan. Sistem Jaminan Kesehatan Daerah menggunakan pendekatan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat oleh karenanya dalam alokasi pembiayaan menggunakan perhitungan premi yang ditetapkan setiap tahunnya dan dibayar dimuka (pra upaya) sebelum pelayanan kesehatan diberikan. Besaran Premi tahun 2009 adalah Rp.5.000,- (Lima Ribu Rupiah) untuk 1 (satu) jiwa per bulan sehingga alokasi dana keseluruhan untuk 120.000 peserta berjumlah Rp.7.200.000.000,-.
C. Penyaluran Dana
Penyaluran dana APBD Tahun 2009 untuk program Jaminan Kesehatan Daerah melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Selatan yang kemudian dikelola oleh Penyelenggara Jaminan Kesehatan Daerah. UPTD BLU Jamkesda berkewajiban melaporkan daftar peserta Jamkesda ke Dinas Kesehatan Kabupaten, selanjutnya diajukan ke Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Selatan melalui Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Aset Daerah (DPPAD) sebagai dasar pembayaran biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Dana yang diterima dari DPPAD disimpan pada rekening Bank BNI Cabang Kandangan. Pencairan dana harus mendapat persetujuan dan ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten HSS.
D. Pencairan dan Pemanfaatan Dana
1. Puskesmas
a. Pembayaran biaya kapitasi kepada Puskesmas dilakukan setiap satu bulan sekali paling lambat tanggal 15 dengan mempertimbangkan ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan.
b. Besarnya biaya kapitasi yang dibayarkan oleh Penyelenggara Jaminan Kesehatan Daerah kepada provider adalah sebesar Rp.500,- (Lima Ratus Rupiah) per jiwa per bulan.
c. Dana kapitasi yang diterima puskesmas disamping untuk jasa petugas juga dapat dipergunakan untuk kegiatan promotif dan preventif, pembelian bahan dan alat kesehatan habis pakai serta kegiatan lainnya sepanjang dianggap perlu dan tidak tersedia dana dari sumber lain.
d. Besarnya jasa bagi provider (petugas puskesmas) disesuaikan dengan beban kerjanya dan diserahkan sepenuhnya melalui mekanisme Lokakarya mini
2. Rumah Sakit
Pembayaran biaya pelayanan kesehatan kepada Rumah Sakit dilakukan paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah klaim diajukan. Pemanfaatan dana Jaminan Kesehatan Daerah oleh Rumah Sakit mengacu pada ketentuan (Peraturan Daerah) yang berlaku.
3. Peserta dan Bidan di Desa
Pencairan/pengambilan dana oleh peserta dan Bidan di Desa dilakukan melalui sistem klaim dengan menyerahkan fotokopi
E. Besaran Tarif / Paket Pelayanan
1. Pelayanan Kesehatan di PPK I (Puskesmas):
a. Pelayanan rawat Jalan Tingkat Pertama di PPK I dijamin 100 %
b. Biaya laboratorium sederhana di Puskesmas dijamin 100 %
c. Biaya Rawat Inap PPK I maksimal Rp. 300.000,-
d. Paket persalinan di desa sebesar Rp. 150.000,-
e. Paket persalinan di Puskesmas sebesar Rp. 200.000,-
f. Paket gawat darurat di Puskesmas mengacu pada lampiran pembayaran pasien Jamkesda di Puskesmas Perawatan maksimal Rp. 50.000,-
g. Rujukan dengan ambulan atau ambulan desa ke RSU Brigjen H.Hassan Basry dengan jarak lebih dari 20 km sebesar Rp. 60.000,- sedangkan jarak antara 5 hingga 20 km sebesar Rp.25.000,-
2. Pelayanan Kesehatan di PPK II (RSU Brigjen. H. Hasan Basry) :
a. Paket untuk rawat jalan poli spesialis dan UGD maksimal Rp. 100.000,-
b. Paket tindakan medis dijamin sebesar 50%
c. Paket rawat jalan rujukan ke rumah sakit pemerintah sesuai indikasi medis
3. Pelayanan Kesehatan di PPK III :
a. Biaya penuh bagi peserta yang dirawat di Kelas III kecuali hal-hal yang tidak dijamin.
b. Jaminan bagi peserta yang dirawat di Kelas II, Kelas I, dan Ruang VIP RSU Brigjen. H. Hasan Basry :
- Paket rawat inap maksimal Rp. 1.000.000,-
- Paket operasi sebesar 25% dari biaya tindakan operasi (kelas I)
- Paket operasi sebesar 50% dari biaya tindakan operasi (kelas II)
- Perawatan ICU dijamin sebesar 50% bagi pasien kelas I dan II, sedangkan bagi pasien VIP tidak dijamin.
- Perawatan NICU dan PICU dijamin 100%.
- Pelayanan rujukan rawat inap ke rumah sakit kabupaten lain di luar wilayah Kabupaten Hulu Sungai Selatan akan diberikan jaminan hanya untuk kelas III. Untuk rujukan kasus gangguan kejiwaan dan penyakit yang bersifat katastropik jaminan hanya diberikan kepada peserta Jamkesda dari keluarga miskin di luar kuota/SK Bupati setelah melalui verifikasi oleh Bidan di Desa dan UPTD BLU Jamkesda.
- Rujukan menggunakan ambulan ke RSU kabupaten lain akan diberikan bantuan penggantian biaya sebesar Rp.100.000,- sedangkan untuk rujukan menggunakan ambulan ke RSU/RSJ propinsi bantuan penggantian biaya sebesar Rp. 200.000,-
F. Pertanggungjawaban
1. Penggunaan dana harus disesuaikan dengan pemanfaatannya dan tidak dibatasi oleh berakhirnya tahun anggaran sehingga dana tersebut dapat terus bergulir di tahun berikutnya.
2. Setiap uang masuk dan keluar dari kas dicatat di buku kas khusus yang terpisah dengan sumber pembiayaan yang lain berikut bukti-bukti penggunaannya.
3. Penerima dana atau pengelola dana program bertanggung jawab membuat dan mengirim laporan sesuai ketentuan.
BAB. VII
PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM
A. Indikator Keberhasilan
Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan Program Jamkesda diukur dengan indikator-indikator sebagai berikut :
1. Indikator Input
Untuk indicator input yang akan dinilai yaitu tersedianya anggaran dari APBD.
2. Indikator Proses
Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu :
a. Adanya database kepesertaan 100%
b. Penyampaian klaim yang tepat waktu
c. Pelaporan yang tepat waktu
3. Indikator Output
Untuk indikator output yang diinginkan dari program ini yaitu:
a. Peningkatan cakupan kepesertaan yang dinilai dari cakupan kepemilikan kartu 100%
b. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator :
1) Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
2) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II / III
3) Kewajaran kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
4) Ketepatan mekanisme pembayaran
c. Kecepatan pembayaran klaim dan meminimalisasi penyimpangan dengan indikator :
1) Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah klaim diajukan
2) Peningkatan transparansi dan akuntabilitas
B. Pemantauan dan Evaluasi
- Tujuan Pemantauan dan Evaluasi
Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang pelaksanaan Program Jamkesda, sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan.
- Ruang Lingkup Pemantauan dan Evaluasi
a. Kepemilikan kartu Jamkesda, dokumentasi dan penanganan keluhan
b. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi kunjungan masyarakat ke Puskesmas dan Rumah Sakit, jumlah kasus rujukan, pola penyakit rawat jalan dan rawat inap
c. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pembayaran kapitasi, verifikasi klaim tagihan dan pembayaran ke peserta, Bidan di Desa, Puskesmas Perawatan dan Rumah Sakit .
- Mekanisme pemantauan dan Evaluasi
Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. Pemantauan dilaksanakan oleh UPTD BLU Jamkesda, Dinas Kesehatan Kabupaten HSS maupun Badan Pembina (Bapim) JPKM melalui : pertemuan dan koordinasi, pengelolaan pelaporan program (pengolahan dan analisis), kunjungan lapangan dan supervisi, penelitian langsung (survey/kajian).
C. Penanganan Keluhan
Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan, masyarakat pemerhati, petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. Penanganan keluhan/pengaduan dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip sebagai berikut :
1. Keluhan/pengaduan dapat disampaikan secara tertulis maupun lisan kepada Puskesmas, UPTD BLU Jamkesda maupun Dinas Kesehatan Kabupaten HSS.
2. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya.
3. Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari unit yang terdekat dengan sumber pengaduan dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ke tingkat yang lebih tinggi.
D. Pembinaan dan Pengawasan
Pembinaan dilaksanakan oleh UPTD BLU Jamkesda, Dinas Kesehatan Kabupaten HSS maupun Badan Pembina (Bapim) JPKM sesuai dengan tugas dan fungsinya. Sedangkan pengawasan penyelenggaraan Program Jamkesda dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional.
E. Pencatatan dan Pelaporan
1. Hasil kegiatan pelayanan kesehatan Program Jamkesda yang dilaksanakan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dicatat pada register pencatatan yang ada di PPK.
2. Puskesmas melakukan rekapitulasi hasil pencatatan kegiatan Program Jamkesda di dalam gedung maupun di luar gedung ke dalam format pelaporan tersendiri (terlampir) yang meliputi kepesertaan, keuangan, pelayanan kesehatan dan rujukan serta penanganan keluhan.
3. UPT BLU Jamkesda melakukan rekapitulasi hasil kegiatan pelayanan kesehatan Program Jamkesda baik di Puskesmas maupun di RS.
4. Laporan hasil kegiatan Puskesmas di kirimkan ke UPT BLU Jamkesda paling lambat tanggal 5 setiap bulannya dan UPT BLU mengirimkan rekapitulasi hasil kegiatan pelayanan kesehatan peserta Jamkesda di Puskesmas dan RS paling lambat tanggal 15 setiap bulannya.
BAB. VIII
PENUTUP
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutunya melalui penjaminan pelayanan kesehatan akan memberikan kontribusi yang sangat besar bagi percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. Untuk itu pengelolaan dana pelayanan kesehatan harus dikelola secara efektif dan efisien serta dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak yang terkait untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
Dengan terbitnya buku petunjuk teknis ini diharapkan pelayanan kesehatan Program Jaminan Kesehatan Daerah akan lebih berdaya guna dan berhasil guna khususnya dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat di Kabupaten Hulu Sungai Selatan.
Semoga harapan kita akan masyarakat Kabupaten Hulu Sungai Selatan yang sehat dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya, baik gagasan pemikiran, tenaga dan kontribusi lainnya mendapat imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Maha Esa, Amin.
